Copago médico, ¿hasta dónde se extiende su legalidad?

Normalmente, cuando se piensa en copago médico, se intuye que se trata del monto extra que los pacientes pagan cuando van a una consulta, generalmente, entre mil y cuatro mil pesos. Pero, ¿qué pasa con las diferencias que se pagan en laboratorios, internamientos y, en muchos casos, servicios de emergencia?

Para poder entender los copagos, primero hay que familiarizarse con el término de cuota moderadora variable, aporte en dinero que hace el usuario al utilizar un servicio, equivalente a una parte del total de este servicio definido en el costo del Plan Básico de Salud, y cuya finalidad es regular la utilización y estimular el buen uso de dicho servicio.

Diario Libre conversó con Francisco (Frank) Aristy, antiguo director jurídico de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), quien explicó, desde el punto de vista de las leyes y normas, hasta dónde se extiende la legalidad del copago.

Aristy se remontó a la formación del Sistema Dominicano de Seguridad Social, donde empezaron a establecerse los montos.

"Cuando inició el Seguro Familiar de Salud del régimen contributivo, en septiembre del 2007, el Consejo Nacional de Seguridad Social, mediante la Resolución 151-09, aprobó lo que son los copagos en cuotas moderadoras variables", indicó el abogado.

"El Consejo aprobó un 20 % del valor de los servicios con un límite de dos salarios mínimos nacionales. ¿Qué significa eso? Que, si un afiliado iba a una clínica, tenía que pagar el 20 % de la factura, pero hasta el límite de dos salarios mínimos nacionales", complementó.

Aristy explicó que, si la factura ascendía a un monto, por ejemplo, de 20 mil pesos, el afiliado pagaba el 20 %, unos cuatro mil pesos. Si la factura hacía 500 mil pesos, no podía pagar más que la suma de dos salarios mínimos nacionales.

Posteriormente, la Sisalril redujo la cuota mínima variable a 15 %, manteniendo el límite de dos salarios mínimos variables.

En el año 2009, el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS) redujo a 10 % la cuota variable, "pero en el caso de cirugías", aclaró el experto.

"Eso significa que, si el afiliado ingresaba a una clínica y no le hacían cirugía, tenía que pagar el 15 %. Si le hacen una cirugía, es un 10 %", agregó.

Recientemente, en diciembre de 2023, mediante la Resolución 581-03, el CNSS redujo el límite de la cuota moderadora variable, de dos salarios nacionales a un salario mínimo nacional de la Seguridad Social.

"Fue una decisión muy importante del CNSS, porque, de alguna manera, redujo el gasto de bolsillo de los afiliados", dijo Frank.

Salario no lo fija el Ministerio de Trabajo

Estos salarios mínimos nacionales difieren de los fijados por el Ministerio de Trabajo, ya que son el promedio de los cuatro salarios mínimos sectorizados.

"Cada vez que el Ministerio de Trabajo aumenta el salario mínimo, eso tiene un impacto transversal en el Sistema Dominicano de Seguridad Social, porque aumenta el límite que tienen que pagar los afiliados por concepto de copago", afirmó.

Desde el pasado mes de febrero, el salario mínimo nacional para Seguridad Social es 19,352.50 pesos y un tope de cotización para pensiones de diez salarios mínimos nacionales.

Para el Seguro de Riesgos Laborables, el tope de cotización es cuatro salarios mínimos, unos 77,410 pesos. El Seguro Familiar de Salud (SFS) no cubre los accidentes de tránsito, sino, a través de una prima del seguro del vehículo, "pero esto último no se aplica", señaló Aristy.

Prestaciones a farmacéuticas

En el caso de las compras en farmacias, el copago establecido por ley es de un 30 %.

"Este es el único copago que establece la Ley 87-01 que crea el Sistema Dominicano de Seguridad Social, en su artículo 130. Los otros copagos han sido establecidos por el Consejo y la Sisalril", enfatizó el jurista.

Cobertura de habitación y pago de honorarios

En el Plan Básico de Salud hay una cobertura limitada por concepto de habitación de 2,346 pesos por cada día de internamiento.

Aristy puso el ejemplo de un paciente que dure 10 días internos en una habitación de cinco mil pesos diarios, tendría que pagar 2,654 pesos por día, para un total de casi 27 mil pesos solo por la habitación.

"Los médicos, ya sean cirujanos, anestesiólogos, cobran los honorarios que han pactado con las ARS y les cobran honorarios médicos a los afiliados y los afiliados no tienen que pagar honorarios médicos. Los médicos firman un contrato con las ARS y tiene que facturarle a la ARS, no al afiliado. El afiliado debe pagar el 10 % hasta el límite de un salario mínimo nacional por una cirugía, sumándole lo de la habitación", resaltó.

El jurista comentó que cada vez que se amplía el Plan Básico de Salud, por cada servicio que se incluye, se les paga a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS).

Aristy hizo un llamado a la Dirección General de Información y Defensa de los Afiliados a la Seguridad Social (DIDA) para que haga una campaña masiva informándole a los usuarios del SFS sus derechos e instruirlos a hacer los debidos reclamos.

"La mayoría de los afiliados no reclama", reconoció.

Consultas médicas

En el caso de las consultas, el abogado entiende que cada especialista ha fijado su tarifa "porque no se ha aplicado la Atención Primaria como puerta de entrada para la cobertura de los servicios de salud".

El copago establecido para consultas mediante la Resolución 151-09 del CNSS es de 100 pesos por parte del afiliado y 400 por las ARS, cuota que nunca se ha cumplido para el paciente.

Asimismo, en la Resolución 122-07 de la Sisalril se estableció que "el afiliado que vaya a un especialista de manera directa, tiene que pagar la diferencia que cobrara el médico.

El que accediera a los servicios a través de Atención Primaria, no tendría que pagar copago y si es referido a un especialista de segundo nivel, entonces pagaría los 100 pesos", detalló.

"Como no se implementó la Atención Primaria, hoy día la Sisalril y el Consejo han permitido que los médicos cobren la diferencia a su conveniencia. No ha habido régimen de consecuencia y no se ha sancionado a ningún médico", dijo el experto.

Aclaró que este cobro no incurre en una ilegalidad, porque no hay una estrategia de Atención Primaria funcionando en el país. Ya cuando entre en funcionamiento, Aristy pide una revisión porque los 100 pesos del paciente pueden resultar muy poco.

Otros copagos

De igual modo, el abogado señaló que el sistema contempla otros copagos: 20 % por alto costo y máximo nivel de complejidad; 20 % por laboratorios y diagnósticos y 20 % en los servicios de odontología.